Comment les tests de coagulation sanguine aident à diagnostiquer les troubles de la coagulation

Tests de coagulation sanguine sont des analyses de laboratoire qui évaluent la capacité du sang à former un caillot. Ils mesurent différents maillons de la cascade de coagulation, permettent de détecter les déficits en facteurs, les dysfonctions plaquettaires ou l'effet des anticoagulants. Leur rôle principal consiste à orienter le diagnostic des troubles de coagulation et à guider le suivi thérapeutique.

Principaux tests de coagulation

Chaque test cible une étape précise de la cascade et possède des valeurs de référence bien établies.

• Temps de prothrombine (TP) mesure la voie extrinsèque. Valeur normale : 10‑13 secondes. Indiqué pour le suivi de la vitamine K et des anticoagulants oraux.
• Temps de thromboplastine partielle activée (TTPA) évalue la voie intrinsèque. Valeur normale : 25‑35 secondes.
• International Normalized Ratio (INR) standardise le TP pour les patients sous anticoagulants. Valeur thérapeutique : 2‑3 pour la fibrillation auriculaire.
• Temps de thrombine (TT) examine la conversion du fibrinogène en fibrine. Valeur normale : 14‑18 secondes.
• Fibrinogène est une protéine soluble qui devient fibrine. Valeur normale : 200‑400 mg/dL.
• D-dimères indiquent la dégradation du caillot fibrinique. Valeur normale : <500ng/mL.
• Plaquettes comptent les fragments cellulaires indispensables à l’agrégation. Valeur normale : 150‑400×10⁹/L.

Interprétation des résultats

Les valeurs hors des limites normales peuvent indiquer :

1. Une déficience en facteur (ex. hémophilie A → TTPA prolongé).
2. Un excès d’anticoagulant (warfarine → INR > 3).
3. Une consommation massive de fibrine (coagulopathie de consommation → D‑dimères élevés, fibrinogène bas).
4. Une maladie hépatique (baisse globale du temps de coagulation).

Il est crucial de corréler les résultats avec l’histoire clinique, les médicaments et les éventuels prélèvements hémolytiques. Un test isolé ne suffit jamais à poser un diagnostic définitif.

Utilité clinique des tests de coagulation

Ces analyses sont employées dans plusieurs scénarios :

• Diagnostic des troubles hémorragiques: suspicion d’hémophilie, maladie de von Willebrand, thrombocytopénie.
• Évaluation du risque thrombose: surveillance de patients sous hormonothérapie, cancer ou antiphospholipides.
• Suivi thérapeutique: ajustement de la dose de warfarine, contrôle des anticoagulants directs (en fonction des laboratoires qui offrent le facteur Xa).
• Pré‑opératoire: vérifier que le patient a une coagulation suffisante avant une intervention chirurgicale majeure.

Limitations et erreurs fréquentes

Malgré leur robustesse, les tests de coagulation comportent des sources d’erreur :

• Mauvaise manipulation du prélèvement: le sang doit être recueilli dans un tube contenant du citrate, à un rapport 9:1. Un mauvais remplissage allonge artificiellement le TP et le TTPA.
• Température du laboratoire: les enzymes de coagulation sont sensibles à la chaleur; un échantillon refroidi augmente le temps de coagulation.
• Interférences médicamenteuses (héparine, dabigatran) ou substances physiologiques (lactates, hyperlipidémie) qui faussent les résultats.

Guide pratique : quand commander un test de coagulation

1. Patient avec hémorragie inexpliquée: commencer par TP, TTPA et plaquettes.
2. Traitement anticoagulant en cours: mesurer INR (warfarine) ou anti‑Xa (heparine de bas poids moléculaire).
3. Suspicion de thrombose aiguë: dosage des D‑dimères associé à un scan si positif.
4. Suivi péri‑opératoire: vérifier TP et plaquettes 24h avant l’intervention.

Les laboratoires recommandent de prélever le sang à jeun si possible, d’éviter les veines du bras droit (débit plus faible) et de transporter les tubes à température ambiante et dans les deux heures suivant le prélèvement.

Concepts connexes

Les tests de coagulation s’inscrivent dans un ensemble plus large d’évaluations hématologiques. Parmi ceux‑ci, on retrouve les analyses d’hémostase qui intègrent les études de la fonction plaquettaire (agrégation, temps de saignement) et les profils de coagulation globaux (débit de prothrombine, temps de céphaline activé). La prise en charge des troubles de la coagulation se recoupe également avec la thrombophilie, un état de prédisposition à la formation de caillots, souvent dépisté grâce aux tests de facteur V Leiden, mutation du gène de la prothrombine et anticorps antiphospholipides.

Après avoir compris le rôle des tests de coagulation, les lecteurs pourront explorer plus en détail les sujets suivants: «Guide complet des anticoagulants oraux directs (DOAC)», «Gestion clinique de l’hémophilie B», et «Utilisation du score de Wells pour suspecter une embolie pulmonaire».

Foire aux questions

Que signifie un INR de 4,5 chez un patient sous warfarine ?

Un INR supérieur à 4,5 indique un risque élevé de saignement. Il faut réduire la dose de warfarine, vérifier les interactions médicamenteuses et éventuellement administrer de la vitamine K selon le protocole local.

Pourquoi le TP peut‑il être normal alors que le patient présente des saignements fréquents ?

Le TP ne couvre que la voie extrinsèque. Des saignements peuvent provenir d’une déficience du facteur VIII ou IX (voie intrinsèque), d’une maladie de von Willebrand ou d’une anomalie plaquettaire. Dans ce cas, le TTPA, le dosage du facteur VIII et le test de plaquettes seront plus révélateurs.

Comment interpréter un D‑dimère élevé avec un fibrinogène normal ?

Un D‑dimère élevé signale une dégradation du fibrinogène, souvent liée à une thrombose ou à une inflammation. Si le fibrinogène reste dans les limites, on privilégie la recherche d’une embolie pulmonaire ou d’une thrombose veineuse profonde par imagerie.

Quels sont les effets d’une mauvaise conservation du sang sur le TTPA ?

Si l’échantillon est gardé trop longtemps ou à température inappropriée, les facteurs de coagulation peuvent se dégrader, prolongeant artificiellement le TTPA. Cela conduit à de faux diagnostics de troubles intrinsèques.

Quand faut‑il réaliser un test de fibrinogène chez un patient hémodialysé ?

Les patients sous hémodialyse présentent souvent une inflammation chronique qui augmente le fibrinogène. Un dosage est recommandé avant toute chirurgie ou en cas de saignement inexpliqué afin d’ajuster la prise en charge.