Imagerie ophtalmologique : OCT, photographie du fond d'œil et angiographie

Comment l’imagerie oculaire révolutionne le diagnostic des maladies de la rétine

Vous avez peut-être déjà entendu parler d’une « OCT » ou d’une « angiographie » lors d’un examen ophtalmologique. Mais savez-vous vraiment ce que ces termes signifient, et pourquoi ils sont devenus indispensables pour préserver votre vue ? Il ne s’agit pas de technologies de science-fiction. Ce sont des outils quotidiens, précis, et non invasifs qui permettent aux ophtalmologistes de voir à l’intérieur de votre œil, couche par couche, comme si vous aviez un microscope intégré dans votre pupille.

Depuis les années 2010, trois technologies dominent l’imagerie rétinienne : l’OCT (Tomographie par Cohérence Optique), la photographie du fond d’œil, et l’angiographie à la fluorescéine. Chacune a un rôle unique. Ensemble, elles forment une trilogie qui permet de détecter des maladies bien avant qu’elles ne causent une perte de vision irréversible.

L’OCT : une coupe du monde rétinien en 3D

Imaginez que votre rétine est un gâteau en plusieurs couches. L’OCT, c’est comme un couteau ultra-fin qui coupe ce gâteau en tranches de 5 à 7 micromètres - soit 10 fois plus fin qu’un cheveu. Avec cette précision, les ophtalmologistes voient les nerfs, les vaisseaux, les fluides anormaux, les déchets cellulaires… tout ce qui ne se voit pas à l’œil nu.

Depuis l’arrivée de l’OCT à domaine spectral (SD-OCT) dans les années 2000, cette technologie est devenue la norme. Aujourd’hui, les appareils les plus récents utilisent même l’OCT à source balayée (SS-OCT), qui capture jusqu’à 400 000 images par seconde. Cela signifie moins de bougés, moins d’artefacts, et une meilleure vision des couches profondes, comme la choroïde - cette couche riche en vaisseaux qui nourrit la rétine.

Contrairement à d’autres examens, l’OCT ne nécessite aucune injection, aucune dilatation de la pupille dans la plupart des cas, et dure à peine quelques secondes. C’est pourquoi il est utilisé pour suivre des maladies comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge, les trous maculaires, ou même les œdèmes maculaires dus au diabète. Il ne montre pas les fuites de liquide - il montre où le liquide s’est accumulé, et combien.

La photographie du fond d’œil : la photo d’identité de votre rétine

Si l’OCT est un scanner en 3D, la photographie du fond d’œil est la photo d’identité. Elle capture une vue large de la rétine, du nerf optique, de la macula et des vaisseaux sanguins. C’est l’outil de base, simple, rapide, et essentiel pour repérer les anomalies visuelles : hémorragies, exsudats, décollements, ou changements dans la forme du nerf optique.

Les appareils comme le Zeiss FF 450+ sont utilisés dans les cliniques depuis des années. Ils produisent des images nettes, en couleur, qui permettent de comparer les examens année après année. Pour le diabète, par exemple, une simple photo peut révéler des microanévrismes - de minuscules bulles de vaisseaux qui fuient. Ces signes précoces, invisibles pour le patient, sont souvent les premiers indices d’une rétinopathie diabétique.

Mais cette méthode a ses limites. Elle ne montre pas les couches internes de la rétine. Elle ne détecte pas les petites fuites de liquide en profondeur. Et si la pupille est trop petite ou si le cristallin est trouble (cataracte), l’image devient floue. C’est pourquoi on ne s’arrête jamais à la photo seule.

L’angiographie à la fluorescéine : tracer les fuites dans les vaisseaux

Voici l’examen qui fait peur à certains patients : l’angiographie à la fluorescéine. Pourquoi ? Parce qu’elle implique une injection dans une veine du bras. Un colorant jaune fluorescent, la fluorescéine, circule dans le sang jusqu’aux vaisseaux de la rétine. Une caméra prend alors des photos en continu, capturant comment le colorant se répand - ou s’échappe.

C’est le seul examen qui montre les fuites. Pas seulement où il y a du liquide, mais où et comment il entre. C’est crucial pour diagnostiquer les œdèmes maculaires, les néovaisseaux anormaux (souvent liés au diabète), ou les occlusions veineuses. Dans certains cas, l’angiographie détecte des fuites que l’OCT ne voit pas, surtout quand elles sont légères.

Un étude de 2021 a montré que la sensibilité de l’angiographie pour détecter un œdème maculaire diabétique était de 100 %, contre seulement 79 % pour l’OCT. Mais ce n’est pas sans risque : des réactions allergiques, des nausées, des urines jaunes pendant des jours… et une certaine subjectivité dans l’interprétation.

L’angiographie par OCT : la révolution sans injection

Depuis 2014-2015, une nouvelle technologie a fait son apparition : l’angiographie par OCT, ou OCTA. Elle ne nécessite aucune injection. En utilisant des variations de lumière et des algorithmes sophistiqués, elle calcule le mouvement des globules rouges dans les vaisseaux - et crée une carte 3D du réseau sanguin de la rétine.

C’est une avancée majeure. L’OCTA montre les capillaires superficiels, intermédiaires et profonds, séparément. Elle révèle des zones de non-perfusion - des zones où le sang ne circule plus - souvent invisibles sur l’angiographie classique. Dans la rétinopathie diabétique, elle détecte mieux les néovaisseaux du disque optique. Dans la maladie de Coats, elle montre des anomalies vasculaires que la photographie ne voit pas. Et pour la choroidopathie punctée, elle a révélé des lésions cachées dans la choroïde, que même l’angiographie à l’ICG ne détectait pas.

Elle est plus rapide : 5 à 10 secondes contre 10 à 30 minutes pour l’angiographie classique. Moins stressante pour le patient. Moins coûteuse pour le système de santé. Mais elle a ses défauts. Elle ne voit pas les fuites de liquide. Elle est sensible aux mouvements. Si le patient cligne des yeux ou bouge la tête, l’image devient floue. Et elle ne remplace pas l’angiographie à la fluorescéine - elle la complète.

Comment les médecins choisissent-ils entre ces outils ?

Il n’y a pas de « meilleur » outil. Il y a le bon outil pour le bon problème.

• Pour un œdème maculaire diabétique : on commence par l’OCT pour voir l’épaisseur, puis l’angiographie pour trouver la source de la fuite.
• Pour une dégénérescence maculaire liée à l’âge : l’OCT montre les drusen et les décollements, l’OCTA révèle les néovaisseaux, et l’angiographie confirme les fuites actives.
• Pour la maladie de Coats : l’OCT révèle des exsudats dans plusieurs couches, des fluides sous-rétiniens, et des nodules fibrotiques - des détails invisibles sur les photos.
• Pour la rétinopathie précoce chez un enfant : l’OCTA est préférée, car elle évite l’injection.

Les cliniques modernes combinent tout : photo du fond d’œil pour la vue d’ensemble, OCT pour la structure, OCTA pour les vaisseaux, et angiographie uniquement quand il y a un doute sur une fuite active. C’est ce qu’on appelle l’imagerie multimodale.

Les limites de chaque méthode - et ce que les patients doivent savoir

Il est important de comprendre que ces technologies ne sont pas parfaites.

L’OCT ne voit pas les fuites. L’angiographie à la fluorescéine est invasive. L’OCTA ne fonctionne pas bien si la pupille est trop petite ou si le patient ne fixe pas bien - ce qui est souvent le cas chez les personnes âgées ou les enfants.

Un autre point souvent ignoré : les résultats ne sont pas interchangeables. Deux machines différentes peuvent donner des mesures légèrement différentes. Ce n’est pas une erreur. C’est une réalité technique. Ce qui compte, c’est de comparer les images sur le même appareil, au fil du temps.

Et puis il y a la formation. Lire une OCT, c’est facile. Lire une OCTA, c’est plus complexe. Il faut savoir distinguer un vrai néovaisseau d’un artefact de mouvement. C’est pourquoi les ophtalmologistes doivent suivre des formations continues. Les algorithmes d’intelligence artificielle commencent à aider, mais ils ne remplacent pas l’œil expérimenté.

Quel avenir pour l’imagerie oculaire ?

Les prochaines années vont voir une intégration encore plus poussée. Les appareils modernes combinent déjà l’OCT, la photographie et l’OCTA en une seule séance. Les systèmes à large champ permettent de visualiser jusqu’au bord de la rétine - là où les maladies commencent souvent.

Les chercheurs travaillent sur des bases de données normatives : qu’est-ce qu’une rétine « saine » en OCTA ? Quelle est la taille normale de la zone avasculaire foveale ? Une fois ces normes établies, les logiciels pourront dire automatiquement : « Ceci est anormal. »

Et puis il y a l’IA. Des algorithmes apprennent déjà à détecter la dégénérescence maculaire ou le glaucome sur des images OCT, avec une précision comparable à celle d’un expert. Dans 5 ans, ils pourraient être intégrés directement dans les appareils, pour guider le clinicien en temps réel.

Le but n’est pas de remplacer les médecins. C’est de leur donner des outils plus fins, plus rapides, plus sûrs. Pour que chaque patient reçoive le bon diagnostic au bon moment - avant que la vision ne parte.