La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC) n’est pas une maladie unique. Pour certains patients, les symptômes s’aggravent régulièrement avec des poussées soudaines - des exacerbations - qui peuvent les envoyer à l’hôpital, voire mettre leur vie en danger. Depuis 2023, les recommandations mondiales (GOLD) ont officialisé une nouvelle stratégie pour ces cas sévères : la thérapie triple par inhalateur. Mais ce n’est pas une solution pour tout le monde. Elle ne marche que pour certains, et elle peut même être dangereuse pour d’autres.
Qu’est-ce que la thérapie triple ?
La thérapie triple combine trois médicaments dans un seul appareil ou dans trois appareils séparés : un corticoïde inhalé (ICS), un antagoniste des récepteurs muscariniques à longue durée d’action (LAMA) et un bêta-2 agoniste à longue durée d’action (LABA). Ensemble, ils agissent sur trois cibles à la fois : l’inflammation des voies respiratoires, le rétrécissement des bronches et la production excessive de mucus.Les formulations les plus utilisées aujourd’hui sont :
- Trelegy Ellipta : fluticasone furoate / umeclidinium / vilanterol (une prise par jour)
- Trimbow : budesonide / glycopyrronium / formotérol (deux prises par jour)
- QBreva : béclométhasone / glycopyrronium / formotérol (deux prises par jour)
Ces inhalateurs ne sont pas interchangeables. Certains, comme Trimbow, utilisent des particules plus fines qui pénètrent plus profondément dans les poumons, selon des études de l’European Respiratory Journal (2022). Le choix du produit dépend du patient, de son historique de traitement, et de sa capacité à utiliser l’appareil correctement.
Qui bénéficie vraiment de cette thérapie ?
La plupart des patients atteints de MPOC n’ont pas besoin de trois médicaments. La thérapie triple est réservée à ceux qui :
- ont eu au moins deux exacerbations modérées ou une exacerbation sévère l’année précédente
- ont un taux d’éosinophiles dans le sang supérieur à 300 cellules/µL
Les éosinophiles sont des cellules immunitaires. Quand leur nombre est élevé, cela signifie que l’inflammation dans les poumons est de nature allergique ou éosinophilique - et c’est exactement ce que les corticoïdes inhalés ciblent le mieux.
Dans ce groupe, les études comme IMPACT et ETHOS montrent une réduction de 25 % des exacerbations par rapport à un traitement double (LAMA/LABA). C’est une amélioration concrète : moins d’hospitalisations, moins de jours sans activité, moins de stress.
Mais attention : si le taux d’éosinophiles est inférieur à 100 cellules/µL, la thérapie triple n’apporte aucun bénéfice. Dans certains cas, elle augmente même le risque de pneumonie. C’est pourquoi les médecins doivent mesurer ce taux avant de prescrire.
Le piège des inhalateurs multiples
Avant les inhalateurs triples, les patients devaient utiliser trois appareils différents - un pour chaque médicament. C’était compliqué. Beaucoup oubliaient une dose, confondaient les inhalateurs, ou arrêtaient simplement de les utiliser.
Les données du TARGET study (2021) montrent que seulement 62 % des patients utilisaient correctement leurs trois inhalateurs après un an. Avec un seul inhalateur triple, ce taux monte à 78 %. Ce n’est pas juste une question de commodité. C’est une question de survie : les patients qui passent d’un traitement à trois inhalateurs à un seul inhalateur triple voient une réduction de 37 % des exacerbations dans les six mois qui suivent, selon une étude de Dove Medical Press (2023).
Les patients disent souvent : « Je n’ai plus à me souvenir de trois choses. Je prends une seule dose le matin. C’est plus simple. »
Le risque de pneumonie : un effet secondaire sous-estimé
Les corticoïdes inhalés réduisent l’inflammation, mais ils affaiblissent aussi légèrement la défense naturelle des poumons contre les infections. Cela augmente le risque de pneumonie.
Les données sont claires : les traitements contenant de la fluticasone (comme Trelegy) augmentent le risque de pneumonie de 83 % par rapport à ceux contenant de la budesonide (comme Trimbow), selon une étude publiée dans Respiratory Medicine (2021). La budesonide semble moins associée à ce risque, peut-être parce qu’elle est métabolisée plus rapidement dans le corps.
Les autorités sanitaires, comme la FDA et l’EMA, ont imposé des avertissements noirs sur les boîtes d’inhalateurs contenant des corticoïdes. Les patients doivent être informés : toux persistante, fièvre, essoufflement soudain, crachats colorés ? Il faut consulter immédiatement.
Un débat scientifique en cours
La communauté médicale n’est pas unanime. Certains experts, comme la professeure Jadwiga Wedzicha, affirment que la réduction de 25 % des exacerbations chez les patients avec des éosinophiles élevés est cliniquement significative. D’autres, comme le Dr John Blakey, pensent que les bénéfices observés dans les essais cliniques viennent en partie du fait que les patients arrêtaient leur corticoïde avant d’être mis en double thérapie - ce qui les rendait plus vulnérables.
La FDA a rejeté en 2019 toute prétention de réduction de la mortalité avec la thérapie triple. L’EMA a fait de même en 2020. Les études ne montrent pas que ces inhalateurs sauvent des vies - seulement qu’ils réduisent les poussées.
Le consensus actuel, comme l’explique le professeur Dave Singh dans Thorax (2023), est simple : « La thérapie triple ne doit pas être une solution universelle. Elle doit être réservée aux patients avec des caractéristiques précises. »
Les coûts et les obstacles pratiques
Un inhalateur triple coûte entre 75 et 150 dollars par mois aux États-Unis. Pour les patients âgés sur Medicare, c’est une charge importante. 22 % d’entre eux avouent avoir sauté des doses parce qu’ils ne pouvaient pas payer, selon le Journal of Managed Care & Specialty Pharmacy (2022).
En Europe, les coûts sont plus bas grâce aux systèmes de remboursement, mais l’accès varie. Aux États-Unis, 28,7 % des patients avec MPOC sévère reçoivent une thérapie triple. En Europe, ce chiffre tombe à 19,3 %, selon l’European Respiratory Journal (2023).
Un autre obstacle : la technique d’inhalation. Un inhalateur Ellipta demande en moyenne 7,2 minutes d’explication. Un inhalateur à brouillard classique, 4,8 minutes. Si le patient ne l’utilise pas bien, le médicament n’atteint pas les poumons. Et 50 à 70 % des échecs de traitement viennent de mauvaise technique, pas de médicament inefficace.
Comment savoir si c’est la bonne option ?
Voici les étapes clés pour décider :
- Le patient a-t-il eu ≥2 exacerbations modérées ou ≥1 exacerbation sévère l’année dernière ?
- Le taux d’éosinophiles dans le sang est-il ≥300 cellules/µL ? (Un simple test sanguin)
- Le patient est-il capable d’utiliser un seul inhalateur correctement ?
- Le patient a-t-il déjà eu une pneumonie récente ou des infections pulmonaires fréquentes ?
- Le coût du traitement est-il supportable ?
Si la réponse est oui à 1 et 2, et non à 4, la thérapie triple est une option sérieuse. Si la réponse est non à 2, il faut rester sur un traitement double (LAMA/LABA).
Et après ? Le futur de la MPOC
Les recherches avancent vite. Des études comme EXACT (NCT04877882) testent si la mesure du NO expiré (FeNO) pourrait remplacer les éosinophiles pour prédire la réponse aux corticoïdes. D’autres travaillent sur des traitements biologiques comme le dupilumab, qui cible spécifiquement les voies inflammatoires liées aux éosinophiles - et qui pourrait offrir une alternative sans corticoïdes dans les prochaines années.
Le futur de la MPOC n’est pas dans les inhalateurs universels, mais dans les traitements personnalisés. En 2027, selon la professeure MeiLan Han, « la sélection du traitement sera guidée par des biomarqueurs, pas par des règles générales. »
La thérapie triple est un outil puissant - mais seulement pour les bonnes personnes. Elle ne guérit pas la MPOC. Elle aide à vivre mieux, moins de poussées, moins d’hospitalisations. Mais elle ne doit pas être prescrite à la légère. Elle doit être choisie, avec soin, avec des données, et avec une surveillance régulière.
La thérapie triple peut-elle guérir la MPOC ?
Non. La thérapie triple ne guérit pas la MPOC. Elle ne fait que réduire la fréquence et la gravité des exacerbations, améliorer la respiration et la qualité de vie. La MPOC est une maladie chronique progressive. Le but du traitement est de la ralentir et de mieux la gérer, pas de la supprimer.
Puis-je arrêter la thérapie triple si je me sens mieux ?
Non, sans avis médical. Même si vous vous sentez mieux, l’inflammation sous-jacente peut toujours être présente. Arrêter le traitement peut provoquer une poussée sévère. Les médecins recommandent une réévaluation tous les 6 à 12 mois pour décider si le traitement reste nécessaire, surtout si les éosinophiles baissent.
Pourquoi certains inhalateurs triples nécessitent-ils deux prises par jour ?
Cela dépend du médicament. Les formulations comme Trimbow contiennent du formotérol, qui agit rapidement mais dont l’effet dure moins longtemps que le vilanterol présent dans Trelegy. Le vilanterol a une durée d’action de 24 heures, ce qui permet une prise quotidienne. Le formotérol, lui, nécessite deux prises pour maintenir une bronchodilatation constante.
Quels sont les signes d’une pneumonie liée à la thérapie triple ?
Toux qui s’aggrave, fièvre supérieure à 38°C, essoufflement soudain, crachats jaunes, verts ou teintés de sang, fatigue intense, douleur à la poitrine en respirant. Si vous avez ces symptômes, consultez immédiatement. Une pneumonie chez un patient avec MPOC peut devenir grave très vite.
La thérapie triple est-elle remboursée en France ?
Oui, sous conditions. En France, les inhalateurs triples sont remboursés à 65 % par la Sécurité sociale, mais uniquement si le patient répond aux critères GOLD : exacerbations fréquentes et taux d’éosinophiles ≥300 cellules/µL. Le médecin doit justifier la prescription sur une ordonnance spéciale.
Faut-il faire des contrôles réguliers avec la thérapie triple ?
Oui. Il faut mesurer les éosinophiles au moins une fois par an. Un test de spirométrie doit être fait tous les 3 à 6 mois pour évaluer la fonction pulmonaire. Et il faut surveiller les signes d’infection. Certains médecins recommandent aussi un contrôle de la technique d’inhalation tous les 6 mois, car les erreurs reviennent vite.
Ecrit par Gaëlle Veyrat
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