Vous avez déjà vu ça : deux médicaments qui se ressemblent presque comme des jumeaux sur une étiquette. Hydrocodone et Hydralazine. Doxepine et Dobutamine. Un simple coup d’œil, et c’est la confusion. Et pourtant, une erreur de ce type peut avoir des conséquences graves - voire mortelles. En France comme aux États-Unis, ces erreurs de lecture sont loin d’être rares. Selon l’Institut de sécurité des pratiques pharmaceutiques (ISMP), environ 25 % des erreurs médicamenteuses impliquent des noms qui se ressemblent visuellement ou sonorement. Ce n’est pas un hasard. C’est un problème systémique, et il existe des solutions concrètes pour l’identifier et l’éviter.
Qu’est-ce qu’un nom ressemblant (LASA) ?
Les noms ressemblants, ou Look-Alike and Sound-Alike (LASA), sont des médicaments dont les noms sont trop similaires à l’écrit ou à l’oral. Ce n’est pas juste une question de lettres proches. C’est une question de perception. Par exemple, vinBLAStine et vinCRIStine : à première vue, ils semblent identiques. Mais la différence est cruciale. L’un est un traitement contre le lymphome, l’autre contre le cancer du poumon. Confondre les deux, c’est risquer de tuer un patient. L’Agence américaine des produits thérapeutiques (FDA) a recensé plus de 3 000 paires de noms à risque. Et chaque année, de nouvelles paires sont ajoutées. Ce n’est pas une liste fixe. C’est un danger vivant.
La plupart des erreurs surviennent à trois endroits : lors de la prescription écrite, lors de la préparation en pharmacie, et lors de l’administration au patient. Les ordonnances manuscrites sont particulièrement dangereuses. Une écriture floue, un « l » mal fait, un « c » confondu avec un « d » - et c’est parti. Même dans les hôpitaux les plus modernes, les étiquettes imprimées sur des imprimantes de basse qualité peuvent effacer les différences subtiles. La police est trop petite. Le contraste est trop faible. Et le personnel, fatigué, ne voit plus que la forme générale du mot.
La technique TML : la solution visuelle la plus efficace
Depuis plus de vingt ans, la solution la plus répandue s’appelle la tall man lettering (TML), ou « écriture en majuscules différenciées » en français. C’est une méthode simple, mais puissante : on met en majuscules les lettres qui différencient les noms similaires. Au lieu d’écrire hydrocodone et hydralazine, on écrit hydrOXYzine et hydrALAzine. Les lettres en majuscule attirent l’œil. Elles forcent le cerveau à arrêter et à lire avec attention.
La FDA a établi des règles précises. Pour être efficace, la TML doit mettre en majuscule entre 2 et 4 lettres, en partant de la gauche. Ce n’est pas n’importe quelles lettres. Ce sont celles qui créent la différence la plus visible. Par exemple, dans doXEPamine et doBUTamine, c’est le « X » et le « B » qui sont mis en évidence. Et ça marche. Une étude publiée dans la revue Human Factors en 2006 a montré que la TML réduit les erreurs de lecture de 32 %. Mais ce n’est pas une solution magique. Elle ne fonctionne que si elle est bien appliquée.
Le problème ? Elle n’est pas toujours utilisée. Dans certains systèmes informatiques, l’étiquette de la pharmacie affiche les majuscules, mais l’écran de l’ordinateur médical non. Une infirmière d’unité de soins intensifs m’a dit un jour : « J’ai vu le nom en TML sur l’étiquette, mais sur l’ordinateur, c’était tout en minuscules. J’ai cru que c’était le même médicament. » Ce genre d’incohérence tue plus que l’absence de TML. Elle crée une fausse sécurité.
Les autres outils qui complètent la TML
La TML est un bon départ, mais elle ne suffit pas. Les meilleures pratiques combinent plusieurs outils. Voici les trois autres qui font la différence :
- La couleur : Utiliser des fonds ou des bordures colorées pour différencier les médicaments à haut risque. Un fond rouge pour les insulines, un fond jaune pour les anticoagulants. Un contraste de 4,5:1 minimum est exigé par les normes de sécurité. Cela rend la lecture plus rapide, surtout dans la lumière faible d’une salle d’urgence.
- Le nom générique + le nom de marque : Écrire à côté du nom générique le nom commercial entre parenthèses. Par exemple : valacyclovir (Valtrex) et valganciclovir (Valcyte). Cela aide les professionnels à se souvenir du contexte d’usage. Une étude à l’Institut Johns Hopkins a montré que cette méthode réduit les erreurs de 54 %.
- La justification du traitement : Ajouter une courte phrase sur l’étiquette : « Pour infection urinaire » ou « Pour hypertension ». Cela oblige le soignant à réfléchir : « Ce médicament sert à quoi ? » Si la raison ne correspond pas, c’est un avertissement. Une étude publiée dans le Journal of Patient Safety en 2022 a montré que cette pratique augmente la sécurité de 59 %.
La combinaison de ces trois éléments - TML + couleur + justification - est aujourd’hui la référence mondiale. Elle est utilisée dans les hôpitaux de pointe comme ceux de Boston, de San Francisco ou de Lyon. Mais elle demande une coordination entre les systèmes informatiques, les pharmaciens, les infirmiers et les médecins. Pas une tâche facile.
Comment les systèmes informatiques aident (ou nuisent)
Les ordinateurs devraient être nos alliés. Mais trop souvent, ils sont la source du problème. Dans de nombreux logiciels de dossiers médicaux électroniques (DME), les noms similaires s’affichent l’un à côté de l’autre dans les listes déroulantes. Un médecin cherche « hydralazine » - et voit « hydrocodone » juste en dessous. Il clique par erreur. Et c’est fini.
La FDA a imposé une règle depuis 2019 : les noms ressemblants ne peuvent plus apparaître consécutivement dans les menus. Cela a réduit les erreurs de 41 %. Mais les logiciels doivent être configurés correctement. Et beaucoup ne le sont pas. De même, la recherche par nom doit exiger au moins cinq lettres avant d’afficher des résultats. Sinon, vous avez une liste de 20 médicaments, dont 7 ressemblent à votre cible. Le cerveau ne peut pas trier ça en une seconde.
Les alertes informatiques sont aussi un piège. Elles sonnent à chaque fois qu’un nom ressemblant est sélectionné. Mais si elles sont trop nombreuses, les soignants les désactivent. Une étude de 2021 dans JAMA Internal Medicine a montré que 49 % des alertes LASA sont ignorées. Ce n’est pas de la négligence. C’est de la fatigue mentale. Il faut apprendre à les filtrer. Ne pas alerter pour les paires à faible risque. Ne pas alerter pour les médicaments rarement utilisés. Ne pas alerter si le patient a déjà pris ce médicament sans problème.
Les règles de vérification à suivre
Il n’y a pas de système parfait. C’est pourquoi les professionnels expérimentés utilisent une méthode simple, mais rigoureuse, appelée les « 3 lectures » :
- Lire l’étiquette complète avant de prendre le médicament - pas juste le nom, mais la dose, la forme, la date de péremption.
- Confirmer avec un collègue avant de l’administrer. Deux yeux voient mieux qu’un. C’est une règle de base dans les services de soins critiques.
- Lire à nouveau avant de le donner au patient. Ce n’est pas une formalité. C’est une dernière chance de rattraper une erreur.
Une étude menée à l’Université de Californie à San Francisco a montré que cette méthode augmente la précision de la vérification de 82 % à 97 %. C’est une différence de vie ou de mort. Et elle ne coûte rien. Juste du temps. Et de la discipline.
Les technologies émergentes : vers une sécurité intelligente
Le futur n’est pas seulement dans les règles. Il est dans la technologie. Des chercheurs de la Mayo Clinic ont testé une application sur smartphone qui, en photographiant une étiquette, détecte automatiquement les noms ressemblants. En phase pilote, elle a atteint 94 % de précision. Imaginez un infirmier qui prend une photo d’une bouteille avant de l’administrer. L’app lui dit : « Attention, ce médicament ressemble à X. Vérifiez. » Ce n’est pas de la science-fiction. C’est déjà là.
Google Health a développé un modèle d’intelligence artificielle, Med-PaLM 2, capable de prédire avec 89 % de précision si deux noms vont être confondus. Il analyse à la fois l’orthographe (avec l’algorithme BI-SIM) et la prononciation (avec l’algorithme ALINE). Ces algorithmes sont bien meilleurs que les anciens outils comme Soundex ou Levenshtein. Et ils sont désormais utilisés par la FDA pour rejeter des noms de médicaments avant même leur mise sur le marché. Entre 2018 et 2023, 17 noms ont été bloqués grâce à cette méthode.
Le prochain pas ? Intégrer cette analyse dans les processus de réconciliation médicamenteuse, c’est-à-dire lors du transfert d’un patient d’un service à un autre. Des essais montrent que lorsqu’on ajoute la raison du traitement à la liste des médicaments, les erreurs diminuent de 63 %. C’est un changement de culture : on ne prescrit plus juste un médicament. On prescrit un traitement, avec un but.
Que faire si vous voyez une erreur ?
Vous êtes pharmacien, infirmier, médecin ? Vous voyez une étiquette mal imprimée, un nom sans TML, une liste déroulante confuse ? Ne restez pas silencieux. Signalez-le. Les hôpitaux ont des systèmes de signalement des événements proches d’erreurs (« near-miss »). Ces signalements sont anonymes. Et ils sont précieux. Chaque signalement fait avancer la sécurité.
En 2023, la FDA a étendu sa liste de noms à risque à 35 paires. Et elle exige que tous les systèmes de santé les implémentent d’ici décembre 2024. C’est un changement majeur. Mais il ne suffira pas. Il faut aussi que chaque professionnel comprenne que la sécurité ne vient pas d’un logiciel. Elle vient de l’attention, de la vérification, de la culture du double-check.
Un nom ressemblant n’est pas un accident. C’est un défaut de système. Et c’est un défaut qu’on peut corriger. Pas avec un seul outil. Mais avec une combinaison : des règles claires, des technologies fiables, et surtout, des professionnels formés et vigilants.
Quels sont les exemples les plus courants de noms ressemblants sur les étiquettes de prescription ?
Les paires les plus fréquemment confondues incluent : hydrOXYzine et hydrALAzine, doXEPamine et doBUTamine, vinBLAStine et vinCRIStine, CISplatin et CARBOplatin, et insuline Humalog (lispro) versus Humulin (régulière). Ces noms partagent plus de 70 % de lettres identiques, ce qui les rend très difficiles à distinguer à vue. La FDA recommande la TML pour ces paires depuis 2023.
Pourquoi la TML ne suffit-elle pas à elle seule ?
La TML réduit les erreurs visuelles, mais pas les erreurs cognitives. Si un soignant est pressé, fatigué, ou que les systèmes informatiques ne l’affichent pas partout (par exemple, sur l’ordonnance manuscrite ou sur l’écran de l’ordinateur), il peut tout de même se tromper. De plus, la TML ne protège pas contre les erreurs de prononciation à l’oral. C’est pourquoi elle doit être combinée à d’autres mesures : vérification à deux, justification du traitement, et contraste coloré.
Comment les pharmacies peuvent-elles s’assurer que la TML est bien appliquée ?
Les pharmacies doivent vérifier que la TML est présente sur toutes les étiquettes imprimées, dans les systèmes informatiques, les armoires automatisées et les ordinateurs de prescription. Elles doivent effectuer des audits mensuels pour s’assurer que les noms à risque sont bien formatés. Un bon indicateur : si un nom comme « hydralazine » s’affiche en minuscules sur un écran, c’est un défaut. La TML doit être obligatoire et identique sur tous les supports.
Les ordonnances manuscrites sont-elles plus dangereuses que les ordonnances électroniques ?
Oui, et de loin. Selon les données de l’ISMP, 41 % des erreurs LASA proviennent d’ordonnances manuscrites, contre seulement 12 % pour les ordonnances électroniques. L’écriture illisible, l’absence de TML, et l’absence de vérification par un collègue en font des points de rupture critiques. Les hôpitaux qui ont éliminé les ordonnances manuscrites ont vu leurs erreurs de médicaments diminuer de 55 % en trois ans.
Quels sont les signes qu’un système de prescription est à risque d’erreurs LASA ?
Plusieurs signaux d’alerte : les noms similaires apparaissent côte à côte dans les menus déroulants ; les étiquettes imprimées n’utilisent pas la TML ; les alertes informatiques sont trop nombreuses et ignorées ; les infirmiers disent qu’ils doivent « deviner » le médicament ; les pharmaciens signalent des erreurs récurrentes sur des paires connues. Si vous voyez ces signes, il est temps d’agir - avant qu’un patient ne soit touché.
Ecrit par Gaëlle Veyrat
Voir tous les articles par: Gaëlle Veyrat